黄疸的鉴别诊断

来源：本站原创
时间：2020-2-27 17:49:05

一．基本概念

假性黄疸：进食含胡萝卜素食物，药物（新霉素、米帕林），老年人结膜黄色脂肪蓄积。血清胆红素浓度正常1.7-17.1umol/L。

显性黄疸：血浆胆红素＞34.2umol/L，巩膜、皮肤、黏膜、其他组织或体液黄染。

亚临床黄疸/隐性黄疸：血浆胆红素17.1-34.2umol/L，无肉眼黄疸。

新生儿生理性黄疸/病理性黄疸：前者出生后2-3天出现，7-10天消退，无明显全身症状；后者出生后24h出现，持续2-4w，或退而复现，每日升高＞5mg/dL。

（胆红素1mg/dL=17.1umol/L）

核黄疸：胆红素脑病，血中胆红素增高（＞umol/L），进入中枢神经系统引起病变。多见于新生儿溶血。

注意：CB≠DB，why？DB指与重氮试剂呈直接反应的胆红素，CB与重氮试剂反应迅速，但实际上血液中少量游离胆红素（UCB）也会直接参与重氮反应，因此DB是参与快速重氮反应的大部分结合胆红素，从检验学看不能完全等同，但临床上常混用。间接胆红素由总胆红素减直接胆红素计算得出。

二、黄疸的主要鉴别点

1.假性黄疸、亚临床黄疸、黄疸

2.根据胆红素性质分类：UCB↑为主、CB↑为主

3.根据胆红素产生机制分类：溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性。

4.病史:不洁饮食、近期输血、静脉吸毒、不健康性行为提示病毒性肝炎可能；药物、溶剂、酒精、避孕药；胆石症、既往胆道手术、黄疸病史提示胆道疾病。

5.原发病诊断

最常见：慢性肝病失代偿，酒精肝，胆囊疾病，脓毒症/血流动力学异常，肿瘤等。

一般常见：病毒性肝炎，药物性肝损害，溶血，手术，自身免疫肝病等。

不常见：淋巴瘤、先天性酶缺陷等。

6.性别、年龄、家族史、病史、病程

7.症状及伴随症状、体征

8.实验室检查、辅助检查

三、（1）溶血性黄疸

1.病史：输血，药物，感染，溶血家族史。

2.急性溶血/溶血危相：寒战、高热、呕吐、腰背酸痛、全身症状明显，甚至急性肾衰；慢性溶血症状较轻。

3.巩膜轻度黄染，浅柠檬色。无皮肤瘙痒。

4.慢性溶血者可见肝脾肿大。

5.贫血，骨髓增生活跃表现：外周血网织红细胞↑＞5%，有核红细胞↑，骨髓红系增生活跃。

6.血清TB↑（＜85umol/L），UCB/IB升高为主（占80%）；尿胆红素（-）、尿胆原增加，急性溶血时血红蛋白尿，酱油色尿；慢性溶血尿含铁血黄素增加。

自身免疫性溶血：Coombs试验（+）；地中海贫血：红细胞脆性降低；遗传性球形红细胞增多：红细胞脆性增加。

（2）肝细胞性黄疸

1病因：急性、慢性肝炎。

2.皮肤、巩膜轻度黄染，浅黄、金黄色。偶有皮肤瘙痒;疲乏、纳差；出血倾向。

3.肝功能异常：ALT/AST↑、PT、ALP↑、ALB↓，胆固醇等下降。

4.TB↑（17.1-umol/L），CB、UCB均↑；尿胆原增加，尿胆红素（+）；疾病高峰，胆汁淤积，尿、粪胆原正常或减少。

（3）胆汁郁积性黄疸

1.肝外：结石、狭窄、炎症、肿瘤、蛔虫阻塞胆总管。

肝内：毛细胆管病毒性肝炎、药物胆汁淤积、原发胆汁肝硬化。

2.皮肤暗黄、黄绿、褐绿、甚至黑色。皮肤瘙痒明显，症状出现早于黄疸。

3.血清TB↑（完全梗阻＞umol/L、不完全梗阻-umol/L），CB/DB↑为主；尿胆红素（+）、尿胆原↓；尿色深。粪胆原↓、消失，陶土色大便。

4.肝功能：ALP、GGT↑，CHOL↑；ALT、AST↑，ALB↓，PT延长。

肝内、外黄疸鉴别：泼尼松治疗试验/苯巴比妥试验：泼尼松10mgqidpo（苯巴比妥30-60mg），1w，TB↓至原来40-50%，消退者为肝内，不退为肝外。

（4）先天性非溶血性黄疸

先天性酶缺陷导致肝细胞对胆红素摄取、结合、排泄障碍，多发生于小儿、青少年，有家族史。包括Gilbert、Dubin-Johnson、Rotor、Crigter-Najjar、Lucey-Driscoll综合征等。

UCB↑为主：Gilbert、Crigter-Najjar综合征。

CB↑为主：慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征）、先天性非溶血性黄疸直接Ⅱ型（Rotor综合征）、良性复发性肝内胆汁淤积、进行性家族性胆汁淤积。

四、临床鉴别诊断思路

（1）以UCB↑为主的黄疸

1.先天性溶血性黄疸：细胞膜、红细胞酶、HGB中珠蛋白链异常。

2.后天获得性溶血性黄疸：

①免疫性（自免溶、输血、新生儿）；

②机械性：创伤性心源性溶血；

③药物毒物、物理、生物因素：磺胺、苯；大面积烧伤、放射；疟疾、溶血性链球菌感染、蛇毒等；

⑤脾亢；

⑥PNH；

⑦蚕豆病。

3.先天性非溶血性黄疸：

①体质性肝功能不良性黄疸（Gilbert）；

②先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症（Crigler-Najjar）；

③先天性胆红素代谢异常（Lucey-Driscoll）。

4.肝炎后高胆红素血症

（2）以CB↑为主

1.肝细胞性黄疸：

①感染：病毒、细菌、血吸虫、阿米巴、钩体病等。

②酒精性肝病。

③药物、毒物。

⑤代谢与营养因素：甲亢、血色病、Wilson病等。

⑥心源性黄疸：缩窄性心包炎、心衰等。

⑦静脉阻塞性疾病：肝静脉阻塞综合征、肝小静脉阻塞性疾病等。

⑧肝硬化。

⑨妊娠急性脂肪肝。

⑩新生儿生理性黄疸、哺乳性黄疸。

2.胆汁淤积性黄疸：

①肝内胆汁淤积：病毒、药物；酒精；良性家族性复发性肝内胆汁淤积；妊娠期复发性肝内胆汁淤积；术后黄疸；PBC；淋巴瘤。

②肝内胆管机械性梗阻：结石、炎症、肿瘤；先天性胆道闭锁、节段性胆管扩张；华支睾吸虫病等。

③肝外胆管机械性梗阻：胆石症；肿瘤、炎症、胆管狭窄；先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊性扩张；胆道蛔虫症、华支睾吸虫病等。

④先天性非溶血性黄疸：慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征）；遗传性结合胆红素增高Ⅱ型（Rotor综合征）。

Tips：①DB/TB＜0.35考虑溶血性黄疸；0.35--0.65考虑肝细胞性或梗阻性；＞0.65考虑梗阻性。②尿胆红素（+）提示血中CB↑(水溶性，经肾排泄)；尿胆原增多提示肝脏不能处理来自肠道重吸收的尿胆原（溶血性黄疸属于肠道重吸收的尿胆原过多，肝细胞性黄疸属于肝细胞破坏，处理尿胆原能力下降）。③5’-核苷酸酶诊断意义同ALP，在骨病和妊娠期活性无改变，特异性高。④溶血四项：热溶血试验（+）：PNH、球形红细胞增多症；血清酸化溶血试验（+）：PNH；蔗糖溶血试验（+）：PNH的诊断筛选试验，特异性不高，结果阳性者需再做酸溶血试验；直接抗人球蛋白试验（+）：自身免疫溶血性贫血、输血反应、药物或疾病引起的免疫溶血性贫血。

附上三种黄疸对比表格：

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

梗阻性黄疸

结石

癌肿

年龄

儿童、青年

＜30岁急性肝炎；

＞30岁肝硬化多见

中年

中、老年

性别

无差别

女性、肥胖者多见

男性多见

病史

家族史、类似发作史、急性发病有溶血因素可查

肝炎接触史、输血史、药物、酗酒

类似发作史

消瘦、体力↓

黄疸情况

急性溶血、溶血危相有深度黄疸；慢性溶血不一定都黄疸

轻重不一，急性肝炎一般短暂

急性黄疸，多在腹痛后出现，时间短，可波动

黄疸缓起，进行性加深

瘙痒

无

无/胆汁淤积时有

可有

常有

腹痛

急性大量溶血时有，可有腰痛

肝区隐痛

剧烈绞痛

持续性隐痛

消化道症状

无

明显

无

早期不明显

肝脾肿大

肝脾稍大，脾大，无压痛

肝大，急性肝炎质软、压痛明显；慢性肝炎质硬、无压痛。脾肿大

无

肿大，压痛不明显。无脾肿大。

血象

贫血、网织红↑

急性肝炎WBC↓；慢性肝炎贫血、WBC↓、PLT↓

WBC↑

贫血，WBC可↑

血清TB

一般＜85umol/L

＜umol/L

＞umol/L

＜35%

＞35%

尿胆红素

尿色正常、尿胆红素（-）

尿色深、尿胆红素（+）

尿色深，胆红素波动

尿色深，尿胆红素（+）

粪胆原

粪色深，粪胆原↑

粪色正常，粪胆原不便

粪色变浅，粪胆原减少

进行性减少，陶土色粪

ALP

正常

↑，波动

进行性↑

ALT/AST

正常

↑↑

轻度↑

中度↑

正常

延长，VitK不能纠正

延长，VitK能纠正

晚期延长，VitK不能纠正

激素试验

无诊断价值

急性肝炎的黄疸可明显下降

黄疸下降不明显

针对性

辅助检查

溶血四项、血片、髓片

肝功能、必要时肝活检

B超、CT、ERCP

END