小儿体外膜肺氧合中溶血与系统并发症死

来源：体外生命支持分会ChELSA

第三十六期

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小儿体外膜肺氧合

溶血与系统、并发症、死亡率的关系

HemolysisDuringPediatricExtracorporealMembraneOxygenation:AssociationsWithCircuitry,Complications,andMortality

HeidiJ.Dalton,MD;KatherineCashen,DO;RonW.Reeder,PhD,etal

PediatrCritCareMed.Aug13.

doi:10./PCC..

[Epubaheadofprint]

文献回顾

研究背景

1、血液破坏在小儿ECMO治疗中很常见。

2、ECMO过程中的溶血可能造成肾损伤和血栓形成。

3、目前关于小儿ECMO过程中溶血的报道多来自于回顾性研究，或基于ELSO的资料。

研究目的

研究小儿ECMO过程中可能造成溶血的原因，以及分析溶血与并发症和死亡率之间的关系。

研究方法

1、基于另一个前瞻性观察性研究数据（多中心，-）的二次分析。

2、入选年龄低于19岁接受ECMO治疗的名患者。

3、（1）ECMO前资料：采集患者人口学特征，小于30天为新生儿，30天-12个月为婴儿，1岁-12岁为儿童，12-19岁为青少年；接受ECMO治疗的指征，呼吸性、心源性、ECPR；ECMO建立地点。

（2）ECMO建立管理过程中：ECMO类型、泵头、是否使用静脉回流室、管路及氧和器生物相容性、预充策略、肝素剂量、转速、低温治疗、血制品用量、管路内超滤器、持续性肾替代治疗、动脉血气、尿素氮、肌酐、总胆红素、乳酸、凝血时间、部分凝血活酶时间、INR、纤维蛋白原、活化凝血时间、抗凝血酶III、抗Xa因子、游离血红蛋白（PFH）。

（3）根据PFH浓度将溶血分为：未发生(0.g/L),轻度(0.to0.5g/L),中度(0.5to1.0g/L),重度(≥1.0g/L)。

比较ECMO期间并发症，包括：出血、血栓、神经系统并发症、肝功能异常、肾功能不全、感染，ICU时间，住院时间，院内死亡率。

研究结果

表1、人中：未发生溶血4人（1.9%）

轻度溶血67人（31%）

中度溶血52人（23.6%）

重度溶血94人（43.5%）

表2、新生儿组：亚裔、低体重、先天性膈疝、持续性肺动脉高压与溶血峰水平增加有关。

表3、（1）ECMO系统使用滚压泵、血制品预充与溶血峰水平增加有关。

（2）管路内安装超滤器、使用CRRT、ECMO日平均转速增高、日平均肝素剂量增加、日平均红细胞、血小板和血浆输入量增多，与溶血峰水平增加有关。

表4：溶血增加造成的相关并发症及后果：出血、血栓、神经系统并发症、肝功能不全、肾功能不全、ECMO时间延长、院内死亡率增多。

与每日PFH增高相关的独立变量包括：管路内安装超滤或使用持续性肾替代治疗，总胆红素增高，低肝素剂量，低体重，低血小板计数，急性神经系统疾病，急性非感染性休克，慢性免疫系统功能不全，慢性神经系统疾病。

表5：与ECMO过程中发生肾功能衰竭独立相关的变量包括：PFH增高，血红蛋白水平增高，乳酸水平增高，PICU内的ECMO。

表6：与死亡率相关的独立变量：以ECPR为指征建立ECMO，输入较多的红细胞，较低的肝素剂量，较低的PH值。

讨论和启发

1、几乎所有的小儿患者在ECMO过程中都出现了溶血。67.1%的患者出现中重度溶血（PFH≥0.5g/L）

2、其他文献报道小儿患者在ECMO过程中出现溶血的比例是10.6%（O’Brienetal）、19.3%（Louetal）。可能与实验设计，以及测定PFH的频率有关。

3、本研究发现患者自身因素、ECMO建立及管理因素、实验室检测均与溶血的严重程度有关。

4、小儿ECMO过程中的溶血与肾功能衰竭有关。但不能确定因果关系。

5、小儿ECMO过程中的溶血不增加患者死亡率。

6、新生儿组及婴儿组低体重与日PFH水平的独立相关，其原因可能为患儿体内胎儿红细胞含量较多，更易受到机械性破坏。以及使用口径较小的插管剪切力增大。

7、其他一些患儿本身的急慢性疾病也是日PFH水平的独立相关，其原因尚未明确。

8、低肝素剂量与PFH相关。其原因可能与肝素的非抗凝作用有关，包括抗炎作用，抑制活性氧的生成，组织的保护和修复作用，以及心血管的保护作用。

9、管路内安装超滤或其他形式CRRT与每日PFH水平增高独立相关，可能与增加了静脉端负压以及连接处的湍流有关，且CRRT本身也会造成红细胞的破坏。

10、本研究未明确发现使用滚压泵或离心泵与溶血之间的明确关系。全部患者中只有15人（6.9%）ECMO系统使用了滚压泵，人使用离心泵。超过60%患者出现了中重度溶血。其他研究报道的结果也不尽相同，原因可能包括离心泵类型不同以及一些患者在接受ECMO治疗前有心脏骤停或心脏手术史。

11、血红蛋白浓度增高与每日PFH水平增高独立相关。高血红蛋白浓度会使血粘度增加并增加血液破坏。血红蛋白浓度是PFH的独立预测因子。

12、输入库血量不是PFH的独立预测因子，尽管在临床中输入库血量与血红蛋白浓度有一定相关性。另一方面输入库血量和日PFH水平均为死亡率的独立预测因子。其原因可能是输血造成的肺损伤和输血相关的免疫功能障碍。目前小儿在ECMO过程中的最佳血红蛋白水平仍不明确。

13、溶血会引起胆红素生成增多，胆红素水平过高会引起细胞凋亡、炎症反应、氧化应激，并进一步引起血小板减少。血红蛋白介导氮氧化物清除，氮氧化物减少也可以引起血小板减少。由此推断高胆红素血症和血小板计数减少更可能为溶血引起的结果。

14、溶血产生的PFH由于其本身的生物活性和强氧化作用，具有较高的肾毒性和器官毒性。其他文献也报道了PFH在VAECMO中预测肾功能不全。

15、在ECMO联合CRRT治疗中溶血的发生高于单纯ECMO治疗。这也提示可能由于管路中连接超滤或联合CRRT造成溶血增加导致肾功能恶化。

16、血栓形成也会导致PFH水平升高，血栓形成与溶血之前的关系尚不明确。

研究结论

1、几乎所有小儿患者在ECMO治疗过程中都出现不同程度的溶血。

2、溶血可能会导致肾功能不全，而治疗肾功能不全使用的管路内超滤以及CRRT也可能会导致溶血。

3、ECMO过程中应规律监测PFH。减少溶血可能会改善患者预后。

本期文献回顾

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本文编辑：佚名
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