新生儿抢救体外膜氧合的使用不可不知

很多儿科医生都需要轮转PICU（儿童重症监护病房），在PICU中，对于重症呼吸衰竭的患儿，在常规呼吸支持无效的情况下，我们可给予特殊的生命支持，即体外膜氧合（ECMO）。下面，我们学习下关于ECMO的一些知识。

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定义

体外膜氧合（ECMO）：又称为体外生命支持，是将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后再用驱动泵将血液灌入体内，起到人工肺的作用，进行长时间心肺支持（如下图）。

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组成

1.驱动泵；2.氧合器；3.动静脉导管和管路；4.变温水箱；5.空氧混合调节器；6.监测系统：包括血流速度、温度、压力、血氧饱和度、血红蛋白和活化凝血时间监测等。

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类型

根据血液引流和膜肺氧合血回输体内的血管类型，有2种基本类型：血液从静脉引出动脉注入为静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）；血液从静脉引出又注入静脉为静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）。

1.VA-ECMO

血液经颈内静脉导管从右心房引出并经颈动脉插管注入主动脉弓内，绕过了心室和肺部，心脏和肺脏功能均得到支持（如下图）。

2.VV-ECMO

血液经由股静脉置入到达下腔静脉的导管引出，然后经颈内静脉注入右心房。该类型仅支持肺脏功能，用于严重呼吸衰竭患儿（如下图）。

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运行机制

ECMO治疗期间，驱动泵使血液在机体内流动，膜肺可有效摄取O2和排除CO2，全身氧供和血流动力学处于相对稳定状态，使心脏和肺得到充分休息，为肺功能和心功能的恢复赢得时间。

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适应证

1.急性严重呼吸功能衰竭：如胎粪吸入综合征、先天性膈疝、呼吸窘迫综合征、哮喘持续状态等。

2.急性严重心功能衰竭：常见于重症暴发性心肌炎、心脏外科手术后、急性心肌梗死等。

3.各种原因引起的心跳呼吸骤停。

4.其他一些重症感染：如感染性休克、重症肠道病毒71型感染。

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禁忌证

1.不可控制的出血或禁用抗凝剂的活动性出血。

2.慢性病终末期。

3.中枢神经系统严重损伤。

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ECMO的效果评估

1.体内氧合血增多，PaO2升高，PaCO2降低，即使降低呼吸机参数也能维持较好的氧供，表面呼吸支持有效。

2.动脉血压能够维持，减少正性肌力药物用量，而平均动脉压无明显降低，患儿四肢逐渐温暖，末梢循环改善，皮肤发花消失，尿量增加，血乳酸下降，表面循环支持有效。

3.超声心动图可以实时观察左右心室收缩和舒张情况，监测心脏射血分数（EF）、心室收缩指数（FS）等代表心功能的指标，房室壁厚度，室间隔运动，心内血栓形成，畸形矫治情况。动态观察更加有意义，可以反映心功能恢复趋势，判断ECMO预后。

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ECMO的更换

临床出现以下情况时：必须更换ECMO。

1.机械性溶血：可直接测量血中的游离血红蛋白或临床发现血红蛋白尿；

2.氧合器出现严重的血浆渗漏，甚至已影响其气体交换功能；

3.氧合器气体交换功能变差；

4.ECMO系统内，可见到血栓形成。

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ECMO的撤离

1.一旦患儿心肺功能好转，血流动力学平稳，肺顺应性增加，胸片示肺部病变好转。当呼吸机参数达到FiO2＜50%，PIP＜30mmH2O，PEEP＜8mmH2O，血气指标满意，超声心动图证实心脏具有足够的射血功能，可逐渐降低ECMO流量并逐渐降低膜肺氧浓度，观察患儿生命体征。当流量降至正常血流量的10%～25%后，仍能维持血流动力学稳定，血气指标满意，可考虑停机。

2.对VV-ECMO只需要逐渐降低膜肺气体流量和氧浓度，直至停止，如果患儿血气正常，说明患儿肺部通气氧合功能正常，可考虑停机。

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ECMO的终止

1.不可逆严重脑损伤；

2.其他重要器官严重衰竭；

3.顽固性出血；

4.肺部出现不可逆损伤。

一般在ECMO7～10天后有上述情况应终止ECMO。

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并发症

1.出血：最常见的并发症。常由于全身肝素化、凝血因子缺乏和血小板减少所致，有时也因为置管或手术部位止血不彻底。

2.感染：ECMO期间发生感染主要与手术创伤过大及置管时间过长有关。

3.溶血：常见并发症之一，可能与静脉引流不良，负压过大，造成红细胞的机械性破坏相关。

4.栓塞：ECMO所致凝血功能紊乱、激活凝血系统、活化血小板以及抗凝不充分等因素可引起血栓形成，导致不同部位的栓塞。

编辑

刘芳

投稿与合作：liufang

参考文献

1.胡亚美，等，诸福棠实用儿科学（第8版）[M].人民卫生出版社，：-

2.王卫平，等，儿科学（第8版）[M].人民卫生出版社，：-

3.桂永浩，薛辛东，等，儿科学（第3版）[M].人民卫生出版社，：

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5.AnnaMaslach-Hubbard,SusanLBratton,etal.Extracorporealmembraneoxygenationforpediatricrespiratoryfailure:History,developmentandcurrentstatus[J].WorldJournalofCriticalCareMedicine.Nov4;2(4):29–39

6.ChangWanKim,DoHyungKim,etal.TheFeasibilityofExtracorporealMembraneOxygenationintheVariantAirwayProblems[J].AnnThoracCardiovascSurg.;21(6):–

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本文编辑：佚名
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